Eine vielgelesenen Studie zeigt: Auslöser und Vorboten der Migräne überdecken sich. Fazit ist nicht unbedingt, dass Symptome irrtümlich für Auslöser gehalten werden, sondern dass Betroffene Auslöser zum richtigen Zeitpunkt meiden können.
Kürzlich habe ich eine klinische Migränestudie vorgestellt. Sie ist mittlerweile viel gelesen worden, wie auf der Homepage der Zeitschrift vermerkt wird. Diese Studie belegt einen systematischen Zusammenhang zwischen Symptomen und Auslösern der Migräneattacken. Genauer: zwischen der Anwesenheit bestimmter Vorboten einer Migräneattacke und den dazu passenden Auslösefaktoren. Die Studie fragt daraufhin, ob Symptome irrtümlich für Auslöser gehalten werden. Drei Beispiele werden explizit genannt:
- Lichtempfindlichkeit als Vorbote und passend dazu grelles Licht als Auslöser,
- Geruchsempfindlichkeit als Vorbote und penetrante Duftstoffe als Auslöser und schließlich
- Lärmempfindlichkeit als Vorbote und exzessiver Lärm als Auslöser.
Die “highly accessed” Studie kommt zur Ansicht, dass verstärkte Aufmerksamkeit falsch interpretiert zu den häufigsten aber nur vermeintlichen Auslöser der Migräneattacken werden.
Conclusion Our data thus support the view that commonly reported trigger factors of migraine are not so much independent precipitators of migraine pain, but that they are most likely just misinterpreted results of enhanced attention to certain stimuli mediated by typical premonitory symptoms of migraine pain.
[Aus dem Abstract der Studie.]
Alles ein Irrtum – es waren nicht Auslöser sondern Vorbotensymptome?
Im letzen Beitrag habe ich die Studie zunächst innerhalb meiner eigenen Forschung eingeordnet. Nun will ich genauer darauf geschauen, was sie in meinen Augen für Betroffene bedeutet. Welche Schlussfolgerung sollen sie daraus ziehen?
Werden Symptome wirklich fälschlich als Auslöser interpretiert? Alles bloß eine Verwechslung und es gibt gar keine Auslöser? Heißt das, das Licht war nicht grell, der Duft roch nicht penetrant und die Geräusche waren keinesfalls exzessiv laut? Für Außenstehende vielleicht, doch um die geht es eben nicht.
Betroffene sind lichtscheu, geruchs- und lärmempfindlich – sonst wären dies keine Symptome. Betroffene erleben die Sinneswahrnehmung wie beschrieben. Sie erleben es subjektiv und auch nur besonders ausgeprägt in einer Phase vor einer Attacke – sonst wären dies keine Vorboten.
Bleibt trotzdem die Frage, ob in diesem Fall schlicht eine Verwechslung vorliegt und die zur Überempfindlichkeit passenden, angeblichen Auslöser gar nicht existieren.
Verständlich wäre es wäre durchaus, wenn tatsächlich eine Verwechslung vorliegt. Insbesondere wenn für Betroffene die Vorbotensymptome als solche unbemerkt bleiben. Wenn also die eigene Sinneswahrnehmung als objektiv empfunden wird und Betroffene annehmen, dass auch für Außenstehende das Licht grell ist und so weiter. Es liegt in der menschlichen Natur. Wir neigen dazu, ein Zusammentreffen von Ereignissen als Ursache und Wirkung zu interpretieren. Selbstverständlich wird das frühere Ereignis dann als die Ursache, das spätere als die Wirkung interpretiert.
Bevor wir hin und her diskutieren, ob Betroffene sich immer über ihre beginnende Phase überempfindlicher Wahrnehmung bewusst sind oder doch eher selten die allerersten Vorboten als solche erkennen, sollten wir feststellen: Die entscheidende Frage ist eine andere. Die Frage ist, ob eine Migräneattacke nach dem Auftreten der Vorboten unweigerlich folgt? Oder ob die zusätzlichen Anstöße in der Vorbotenphase nicht auch zu Entstehung der Migräneattacke noch entscheidend beitragen müssen oder zumindest können? Dann wäre es gleichgültig, ob Betroffene diese Vorboten bzw. Auslöser als subjektiv erkennen oder fälschlich als objektiv ansehen. (Beides wird zu unterschiedlichen Gegebenheiten mal zutreffen.)
Entgegengesetzt und dennoch aufeinander bezogen
Es mag zunächst an das Henne-Ei-Problem erinnern. Kam erst erst ein Vorbotensymtom in Form einer Überempfindlichkeit, was dann nochmal zu neuen Anstößen führt, die am Ende die physiologische Wiederstandskraft gegen eine Attacke brechen? Oder steht am Anfang ein Auslöser, der zunächst die Vorboten hervorruft?
Diese Frage stellt sich jedoch eigentlich in dieser Form nur, wenn man von einem simplen, linearen Zusammenhang ausgeht. Ist die Frage also überhaupt richtig gestellt?
[M]igraine is considered as an inherently dynamical disease to which a linear course from upstream to downstream events would not do justice.
[Aus: Dahlem, M. A. „Migraine generator network and spreading depression dynamics as neuromodulation targets in episodic migraine.“ Chaos **23,**046101 (2013). (pdf frei verfügbar über arXiv)]
Ich denke, die Frage stellt sich so gar nicht, weil Migräne von Natur aus eine dynamische Krankheit ist. Man würde ihr nicht gerecht, wollte man ihren Verlauf allein linear von vorgelagerten zu nachgeordneten Ereignisse beschreiben. Das dahingehende Zitat oben stammt aus meiner Publikation, die einen anderen Ansatz beschreibt: den eines Netzwerkes im Gehirn mit Kipppunkt.
Im Rahmen dieser Kipppunkttheorie – die zwar durch die Ergebnisse der klinischen Studie gestärkt, jedoch noch nicht belegt ist – stellt sich die Frage anders. Das Henne-Ei-Problem löst sich in Wohlgefallen auf und, wichtiger noch, auch der angebliche Irrtum der Betroffenen wird irrelevant.
Die normalerweise so klar polare Beziehung zwischen Auslöser und Symptom – zwischen Ursache und Wirkung – verschwindet im Fall der Migräneauslöser und -Vorboten. Sie folgen nicht aufeinander (in welcher Reihenfolge auch immer), sondern sind aufeinander bezogen und verschränkt zu einem Ereignis. Das Kipppunktmodell erklärt dies, ohne entweder Auslöser (bzw. weitere Anstöße) oder Vorboten den Vorrang einräumen zu müssen.
Natürlich ist die Kausalität nicht außer Kraft gesetzt. Laut Kipppunkttheorie ist die eigentlichen Ursache für dieses eine Ereignis, dass Anstöße und Vorboten verschränkt, ein anderer, ein viel langsamerer Vorgang: die über Wochen schwankende Widerstandsfähigkeit (Resilienz) im Migränezyklus. Niedrige Resilienz verursacht die Vorboten und macht gleichzeitig das Gehirn weniger tolerant gegenüber Störungen. Mehr noch, die Theorie kann erklären, warum zu jedem Vorboten ein entsprechender Auslöser gehört (dazu mehr in einem späteren Beitrag).
Auslöser und Vorboten zu unterscheiden – was ja durchaus der erste und naheliegende Gedanke wäre –, bietet demnach auch gar keine Hilfe für Betroffene. Ich möchte behaupten, dass dies erst in ein Dilemma führt.
We have argued against the traditional approach of counselling avoidance of all triggers of headaches and migraine. Problems with this approach include the impossibility of avoiding all triggers and the high costs associated with trying to do so, and that avoidance could lead to reduced tolerance for the triggers.
[Aus: Martin, P.R. et al „Enhancing cognitive-behavioural therapy for recurrent headache: design of a randomised controlled trial.“ BMC Neurol. **14,**233 (2014).]
In der oben zitierten Fachpublikation wird gegen den traditionellen Ansatz der Vermeidung aller Auslöser von Kopfschmerzen und Migräne argumentiert. Probleme mit diesem Ansatz sind die Unmöglichkeit alle Auslöser zu vermeiden, die hohen Kosten bei dem Versuch, dies zu tun, und dass die Vermeidung eine reduzierte Toleranz für die Auslöser hervorrufen könnte. Ob letzteres wirklich so ist, wissen wir noch nicht. Klar scheint aber, das Dilemma, immer alle Auslöser meiden zu wollen, dies aber weder zu können noch (wahrscheinlich) zu sollen, wird nicht dadurch aufgelöst, indem man glaubt, man irrte bisher und viele Auslöser seien in Wirklichkeit bloß Symptome.
Im Rahmen der Kipppunkttheorie wird die Kritik gegen den traditionellen Ansatz der Vermeidung nochmal genauer spezifiziert – und ein letztes mal wiederhole ich mich: diese Theorie ist nicht belegt; dass viele Puzzle-Teile mit ihr wie von selbst in ihren Platz fallen, scheint mir für sie zu sprechen, aber mathematische Theorien klären keine empirischen Fragen, seien sie auch noch so elegant.
Trifft die Kipppunkttheorie zu, müssen Betroffene ihre Aufmerksamkeit auf den eigenen Migränezyklus richten. Eine besonders störanfällige Phase kann anhand der Vorboten erkannt werden, so dass nicht grundsätzlich Auslöser gemieden werden müssen. Die oben geäußerte Vermutung, dass die Toleranz gegen Auslöser reduziert wird, paraphrasiert das Kernelement der Kipppunkttheorie, nämlich dass die Resilienz sich verändert, was zum Umkippen des Migränegehirns führt. Wird durch ständige Vermeidung aller Auslöser zu jeden Zeitpunkt im Migränezyklus das Grundniveau der Resilienz reduziert, bedeutet das eventuell, dass die Periode des Migränezyklus sich verkürzt.
Die aktuelle Studie ist also eine bedeutende Stütze für die Auffassung eines Kipppunktes im Migränegehirn. Was “Kipppunkt” genau bedeutet wird noch in einem folgenden Beitrag erläutert. Es sind drei Charakteristika, die mit dem Ausdruck zusammengefasst werden. Das Fazit der Studie, um das es in diesen Beitrag geht, wäre also nicht, dass Symptome irrtümlich für Auslöser gehalten werden, sondern dass Betroffene Auslöser zum richtigen Zeitpunkt meiden sollten.
Weiterlesen: Was bedeutet ein Migränegehirn kippt? (Nachfolgender Beitrag vom 23. März 2015)
Literatur
Dahlem, M.A., Kurths J., Ferrari, M.D., Aihara, K., Scheffer, M., May, A., „Understanding migraine using dynamic network biomarkers.“ Cephalalgia (2014): 0333102414550108.
Dahlem, M. A. „Migraine generator network and spreading depression dynamics as neuromodulation targets in episodic migraine.“ Chaos **23,**046101 (2013).
Martin, P.R. et al „Enhancing cognitive-behavioural therapy for recurrent headache: design of a randomised controlled trial.“ BMC Neurol. 14,233 (2014).
Schulte, Laura H., Tim P. Jürgens, and Arne May. „Photo-, osmo-and phonophobia in the premonitory phase of migraine: mistaking symptoms for triggers?“ The Journal of Headache and Pain 16.1 (2015): 14.