Hirnstamm-Aura im Betatest

Mit Hirnstamm-Aura wird ein neuer Begriff in die Klassifikation der Migräne als eine Kopfschmerzerkrankung eingeführt. Mir scheint dieser ein Zugeständnis an eine eingängige Kodierung zu sein. Der letztlich notwendige Systemwechsel von einer symptombasierten zu einer ätiologiebasierten Klassifikation, der zumindest im Ansatz möglich schien, wird damit diesmal verpasst.

ICHD-Beta

Selbstverständlich ist es gut, wenn Menschen, die unter Migräne leiden, ihre Krankheit besser verstehen, sei es wegen besserer Therapietreue (Compliance) und weil es vielen ein natürliches Bedürfnis ist, (Fehl)Funktionen des eigenen Körpers zu verstehen.

In der neuen Klassifikation der Migräne steht eine neue Bezeichnung, die in meinen Augen dem Wunsch nach bessern Verständnis nur zu einem Teil gerecht wird, der vor allem aber eine Chance verspielt.

Migräne ist eine Krankheit, deren Diagnose symptombasiert nach einem Klassifikationsschema erfolgt. Zur Zeit wird die Beta-Version der künftigen dritten Ausgabe der International Classification of Headache Disorders getestet (Abk: ICHD-3β, deutsch: Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen, [Link zu pdf, in english]). Die ICHD-3β enthält die neue Bezeichnung Hirnstamm-Aura (engl. brainstem aura), die ich als problematisch ansehe.

Mit Aura* werden die Reiz- und Ausfallerscheinungen bei einer Migränattacke bezeichnet, die bei einer Unterform der Migräne im Vorfeld sowie auch überlappend mit dem Kopfschmerz auftreten. Die neue ICHD-3β kennt, ähnlich wie schon die alte IHCD-2, sechs Arten:

visuelle,
sensorische,
Sprechen und/oder die Sprache betreffend,
motorische,
Hirnstamm betreffend,
Netzhaut betreffend.

Diese sechs Formen werden auf der ersten Klassifikationsebene der »Migräne mit Aura« unterschieden. Deren weitere Unterformen werden wiederum in der ICHD mit einer weiteren, tieferen Kodierung versehen und dann sogar nochmal tiefer unterteilt. Man sollte also vermuten, in der ICHD-3β genau sechs Unterformen der Form „Migräne mit Aura“ unterschieden zu finden. Es sind jedoch vier, denn nach den oben aufgezählten Arten wird – zurecht – nicht unterschieden. Es wird in Sinne einer neurologisch-topischen Diagnostik nach dem Ort der Störung unterschieden, was sinnvoll ist.

Die Kodierung ist auf viele Ebenen möglich. Das kann verwirrend sein. Um Unklarheiten vermeiden, soll zunächst nochmal das grundlegende Systemdes Klassifikationsschemas betrachtet werden. Kopfschmerzerkrankungen werden in einer ersten Stufe nach Krankheitsursachen unterteilt. Migräne erhält die Kodierung 1. Andere Kopfschmerzerkrankungen werden weiter durchnummeriert; der Kopfschmerz vom Spannungstyp erhält die Kodierung 2., usw. In der zweiten Stufe teilen sich dann bei Mirgäne die Unterformen als getrennte Verlaufsformen. In dieser ersten Unterteilung der Migräneerkrankung kennen wir sechs Verlaufsformen, kodiert von 1.1 bis 1.6. Die erste und wichtigste dieser Unterteilung ist die in »Migräne ohne Aura« und »Migräne mit Aura«, was mit 1.1 bzw. 1.2 kodiert ist. Das Vorhandensein der Aura als neben den Kopfschmerzen wichtigstes Leitsymptom ist also entscheidend in dieser Unterteilung.

Eine zentrale Frage in der Migräneforschung ist heute, ob diese Unterteilung »mit Aura« und »ohne Aura« einen Unterschied in der jeweiligen Krankheitsursache oder im Auslöser widerspiegelt und damit auch in der Weise wie der Kopfschmerz entsteht. Ist die Kopfschmerzphase in beiden Fällen die gleiche, kann die Therapie auch die selbe sein, sonst nicht notwendigerweise.

Diese Frage ist der Kern des Unterschiedes einer symptombasierten zu einer ätiologiebasierten Klassifikation.

Zurück zur Verlaufsform 1.2 »Migräne mit Aura«. Hier treten Aura-Symptome auf, die in einer der oben genannten Arten erlebt werden. Diese Verlaufsform wird noch weiter unterteilt. Aber statt, wie man erwarten könnte, nun die sechs Typen der Unterklassen von 1.2.1 bis 1.2.6 zu kodieren geht es nur bis 1.2.4.

Natürlich ist die Frage, ob man das in dieser Tiefe als Patient verstehen muss? Da z.B. die Einnahme der Triptane (Gruppe von Medikamenten bzw. Substanzklasse selektiver Serotoninagonisten) davon abhängt, welche Verlaufsform diagnostiziert wurde, kann man das durchaus bejahen. Zumindest sollte die Diagnose gut verständlich sein. Ich selber schreibe im Blog in der Regel nichts zur Medikamentation. An dieser Stelle zitiere ich aber aus der Migräne-Schule der Schmerzklinik Kiel zu Triptanen weil es in den Kontext dieses Beitrages gehört (Hervorhebung durch mich):

Nehmen Sie Triptane erst ein, wenn die Kopfschmerzphase beginnt, dann aber so früh wie möglich. Während der Auraphase sollten diese Wirkstoffe nicht verabreicht werden. Grund dafür ist, dass sie nicht in der Lage sind, die Symptome der Aura direkt zu beeinflussen. Auch können sie die Symptome der Migräne nicht effektiv verbessern, wenn sie zu früh vor der Kopfschmerzphase gegeben werden. Darüber hinaus wird während der Auraphase eine Verengung bestimmter Gehirngefäße als mögliche Ursache angenommen. Gefäßverengende Wirkstoffe wie Triptane können in dieser Phase deshalb zu einer Verstärkung der Symptome führen.

Der Aura ist das Leitsymptom dieser wichtigen Unterform der Migräne und was eine Aura ausmacht sollten Betroffene offensichtlich wissen.

Die Aura beruht auf verschiedenen physiologischen Mechanismen, die von vier Gebieten im Gehirn ausgehen: der Großhirnrinde, dem Hirnstamm, dem Kleinhirn und der Netzhaut. Dass also die Verlaufsform „1.2 Migräne mit Aura“ in vier Typen dieser Unterformen weiter unterteilt wird, liegt an den vier möglichen Entstehungsorten.

Eine Verengung bestimmter Gehirngefäße spielt in der Auraphase wahrscheinlich nur bei einem Teil dieser verschiedenen Mechanismen ein Rolle. Während also die Unterscheidung nach den Symptomen, z.B. visuelle Aura, eine Aura die das Sprechen oder die Sprache beeinflusst, usw., eine recht künstliche symptombasierte Einteilung ist, kennzeichnet die Einteilung nach dem Ursprungsort konkret verschiedene Ursachen, sie basiert damit also wahrscheinlich eher auf der Krankheitsursache (Ätiologie), obwohl letzteres bisher so genau noch gar nicht verstanden ist.

Nach meiner Auffassung hätte man diesen Ansatz zu einer ätiologiebasierten Einteilung schon bei den Unterformen berücksichtigen können (zweite Stufe) und nicht erst bei den Typen einer Unterform, also auf der dritten Stufe der Unterteilung. Dann hätten wir z.B. nicht den Begriff Hirnstamm-Aura, eine Verlaufsform der Aura (1.2.2), die wahrscheinlich mit den „Großhirn-Auren“ (1.2.1) wenig zu tun hat.

Fussnote

*Nachfolgend habe ich zehn meiner Beiträge zur Aura verlinkt, denn die Aura ist ein unglaublich spannendes Migraine-Symptom. Kurz gesagt handelt es sich um einen Begriff für eine Gruppe neurologischer Symptome der Migräne. Als neurologisches Symptom bezeichnen wir in der Regel Reiz- und Ausfallerscheinungen, auch als positive und negative Symptome bezeichnet für den Reiz bzw. den Ausfall. Beispiel: man sieht Dinge, die nicht im Gesichtsfeld vorhanden ist. Das ist ein positives neurologisches Symptom. Oder man sieht Dinge nicht, die im Gesichtsfeld vorhanden sind. Das ist ein negatives neurologisches Symptom, ein blinder Fleck.